Рубрики
For specialists

Пациент П. с HFrEF

В июне 2020 года в клинику поступил пациент 1957 года рождения с одышкой и снижением насыщения кислородом до 85%. В эпоху COVID-19 после КТ лёгких пациенту был поставлен диагноз:

Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, III класса. Дыхательная недостаточность 2 степени. Двусторонний минимальный гидроторакс. Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (1992, 1997, 2005). Стенокардия напряжения, 4-й функциональный класс. АКШ 4 в 1997 г. Постоянная форма фибрилляции предсердий. NYHA III. Систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ 20%-30%). Гипертоническая болезнь, III класс, риск 4. Сахарный диабет, тип 2, ст. компенсации. Холецистэктомия. Хронический вирусный гепатит С.

Компьютерная томография пациента при поступлении I

Может ли такая картина на КТ легких объяснить снижение оксигенации до 84%?

Компьютерная томография пациента при поступлении II

Трансторакальная эхокардиография с векторным анализом выявила сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса и значительным снижением глобальной продольной деформации.

Парастернальный вид по длинной оси

Четырёхкамерный вид со спектральным анализом

Двухкамерный вид со спектральным анализом

Двухкамерный вид со спектральным анализом

Бычий глаз. Потеря нескольких секторов бедного ультразвукового окна

Глобальная продольная деформация 5.95% – тяжёлая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса 37%, LVEDV 260 мл, LVESV 160 мл.

Очевидно, что у пациента были симптомы обострения сердечной недостаточности. Более того, несколько тестов на ковид были отрицательными.


Пиковый градиент давления митрального клапана: 4.2 мм рт. ст.

Градиент среднего давления на митральном клапане: 3.5 мм рт. ст.

Регургитация МК: 2-3 степени

Объём регургитации: 65 мл

MR PISA: 6.01

E лат.: 0.127 м/с

E/e’ лат.: 10.2

Давление в левом предсердии: 17 мм. рт. ст.


Градиент давления (лёгочный клапан): 1.6 мм рт. ст.

Лёгочная регургитация: 1 степени

ДЛА (сист.): 69 мм рт. ст.

ДЛА (среднее): 50 мм рт. ст.

Лёгочный ствол: 30 мм

Правая лёгочная артерия: 20 мм

Левая лёгочная артерия: 17 мм


Коронарная ангиография: окклюзия ПМЖВ и критический стеноз ОВ

Коронарная ангиография: окклюзия правой коронарной артерии

Аортография: окклюзия венозных шунтов

Пациент был выписан из клиники с улучшением и полной уверенностью, что у него пневмония.

Тем не менее, несмотря на терапию, назначенную кардиологом и пульмонологом, пациент вернулся в клинику с жалобами на одышку и снижение оксигенации крови.

Пациент был направлен к кардиохирургу для решения вопроса о проведении повторного АКШ.

Кардиохирург предложил пациенту выполнить повторное АКШ, но предварительно попытаться использовать ресурс оптимальной медикаментозной терапии. Дело в том, что у пациентов после коронарного шунтирования очень низкая комплаентность к приёму лекарств, а значит, есть вероятность, что скрупулёзное соблюдение приёма медикаментозной терапии позволит улучшить симптомы заболевания.

Приверженность к консервативной терапии, прописанной в международных руководствах у пациентов с аортокоронарным шунтированием

AHA 2019: исследование ISCHEMIA – момент истины для коронарного стентирования?

Пациент уже принимал все эти препараты. А оптимальная медицинская терапия – это не только сами препараты, но и достижение их целевых дозировок. И нам удалось достичь целевых доз.

Благодаря наличию у пациента артериальной гипертензии нам удалось быстро достичь целевых дозировок препаратов. Но это ещё не всё! Пациенту был назначен один из блокаторов рецепторов SGLT 2 «off label». Показания к лечению HFrEF для этого препарата на тот момент ещё не были прописаны в инструкции. Решение о назначении SGLT 2 антагонистов было принято на основании результатов исследования EMPEROR-Reduced.

Через несколько месяцев мы повторили ЭхоКГ со спектральным анализом.

Двухкамерная проекция со спектральным анализом через несколько месяцев после лечения

Трёхкамерная проекция со спектральным анализом через несколько месяцев после лечения

Четырёхкамерная проекция со спектральным анализом через несколько месяцев после лечения

Митральная регургитация до 2 стадии плюс аортальная регургитация 1 стадии

Уменьшение латерального E/e' в 2 раза говорит о снижении давления в левом предсердии до ~8.5 мм рт. ст.

"Бычий глаз". Спектральный анализ через несколько месяцев после лечения

Глобальная сократимость улучшилась в 2 раза с увеличением GLS до 11.8%.

Выводы исследования ISCHEMIA полностью подтвердились на нашем случае: консервативная терапия проводимая на основании международных рекомендаций имеет такую же силу, как и эндоваскулярное коронарное вмешательство. Главное, чтобы пациент строго придерживался рекомендуемой терапии.