Рубрики
For patients

Случай с пациентом С. 62-х лет

Пациент поступил в приёмное отделение зимой 2018 года с жалобами на сильную боль за грудиной, с иррадиацией в эпигастральную область, левую руку, межлопаточную область и малый таз, тошноту, головокружение, сильную слабость. Состояние постепенно ухудшалось, гемодинамика на тонической поддержке, пациент в ступоре, оксигенация 75% на ингаляции О2. Со слов родственников, ему стало резко плохо накануне около шести вечера, когда при выполнении физических упражнений дома (поднятие гантелей) появилась интенсивная боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, эпигастральную область, межлопаточную область и малый таз. Пациент вызвал скорую помощь и был доставлен в городскую больницу. Данные за ОКС (острый коронарный синдром) не были выявлены, поэтому госпитализация не была предложена. По прибытии домой состояние пациента не улучшилось, боли сохранялись, появились тошнота и сильная слабость. Была повторно вызвана скорая помощь, с диагнозом острый панкреатит доставлена в хирургическое отделение другой больницы. На фоне проводимой терапии состояние пациента продолжало оставаться тяжёлым, без положительной динамики. Менее чем через сутки состояние резко ухудшилось, усилилась боль в груди на фоне падения артериального давления, в связи с чем был переведён в отделение реанимации. Выполнена МСКТ-ангиография, выявлена гемотампонада, расслоение аорты типа А (Ia), разрыв в восходящем отделе.

Компьютерная ангиография аорты: диссекция типа I по ДеБейки с гемотампонадой

3D-реконструкция аорты: экстравазация контраста в перикард

Хирургическая тактика: операция Бенталла и частиное протезирование дуги аорты (hemiarch replacement). Подключение аппарата искусственного кровообращения через правую подключичную артерию. Интраоперационно: под давлением из перикарда выделено около 400 мл крови со сгустками. Диссекция распространяется на брахиоцефальный ствол и распространяется на его бифуркацию, затем переходит на левую общую сонную артерию. Принято решение охладить организм до 25 °C. Остановив кровообращение в нижней половине тела на 14 минут, был наложен открытый анастомоз. Визуально фенестрации в области дуги не обнаружено.

В послеоперационном периоде у пациента развились частые транзиторные ишемические атаки, проявлявшиеся нарушениями зрения и координации. КТ-ангиография была выполнена через 5 дней после протезирования АоК и аневризмы.

Диссекция сохраняется сразу после дистального анастомоза

3D реконструкция: расслоение сохраняется

Результат компьютерной томографии: аорта на уровне проксимального отдела дуги: 35 мм (истинный просвет 23 мм, ложный просвет 11 мм). Левая ОСА и левая подключичная артерия берут начало из ложного просвета. Частичный тромбоз ложного просвета в проекции дуги аорты.

Если причиной ТИА в ближайшем послеоперационном периоде является начинающийся тромбоз ложного просвета, из которого берёт начало левая сонная артерия, то перспектива развития тяжелого неврологического дефицита у пациента в ближайшем будущем чрезвычайно высока. В связи с компрометацией брахиоцефальных артерий у пациента нет вариантов дальнейшего эндоваскулярного лечения оставшейся расслоенной части аорты.

Применение методики формирования "лысой дуги"

Повторная операция: реимплантация брахиоцефальных артерий в бифуркационный протез, вшитый в протез восходящей аорты. Реконструкция по типу «лысой дуги» (debranching).

Все брахиоцефальные артерии находятся вне зоны расслоения!

На 14-й день пациент был выписан домой для прохождения реабилитации. Нарушение зрения сохранялось. На МРТ обнаружены множественные мелкие очаги ишемического повреждения мозга.

У нас остались следующие нерешённые вопросы:

Что делать с оставшимся расслоением аорты?

Какое лечение принимать: Наблюдение? Эндопротезирование аорты? Если да, то когда? Сколько стент-графтов?

Нужно ли жертвовать левой почкой, если левая почечная артерия отходит от ложного просвета? Ложный просвет может обтурировать устье почечной артерии и привести к гибели почки.

Пациенту была предложена имплантация двух стент-графтов от дистального анастомоза в дуге аорты до диафрагмы через 3 месяца после выписки из больницы для защиты аорты от ремоделирования (аневризматической трансформации в будущем). По разным причинам пациент не выполнил наши рекомендации и остался под наблюдением. Видимо, не зря!

3D-реконструкция аорты через год после операции

Компьютерная ангиография аорты через год после операции (горизонтальный вид)

Компьютерная ангиография аорты через год после операции (вид спереди)

Компьютерная ангиография аорты через год после операции (сагитальный вид)

На компьютерная ангиографии через год после операции у пациента была выявлено тромбирование ложного просвета расслоенной аорты вплоть до нижней трети её нисходящей части. Таким образом, результат, которого мы хотели достичь с помощью стент-графтов, был достигнут спонтанно. При этом у пациента сохранилась функция обеих почек. Остаётся вопрос, что будет с расслоенной частью аорты ниже диафрагмы в будущем? Давайте подождём и понаблюдаем.